0120-1182-86047-406-3580
0120-1182-86047-406-3580

訪問歯科診療ご相談・お申込みフォーム

HOME > 訪問歯科診療ご相談・お申込みフォーム

     

    訪問診療は身体的もしくは疾病等の事由により自力歩行の困難な方が対象となります。

     

    ※は入力必須項目です。
    必要事項を入力の上、「確認」をクリックしてください。

    ご相談内容※ 無料検診治療嚥下検査
    患者様のお名前※  
    患者様のお名前ふりがな※  
    今回ご入力頂いている方※
     
    ※「ご家族」を選んだ場合の「続柄」 
    ※「介護医療関係者」を選んだ場合の「事業所名」及び「名前」
     
    ご連絡先お電話番号※ --
    ご住所　※ 〒-※

    都道府県 ※

    市区町村 ※

    その他住所 ※

    建物名など

    メールアドレス※
    メールアドレス（再入力）※
    当院からの連絡方法※ お電話メールどちらでも
    患者様の生年月日※
    要支援度・要介護度※

    ※患者様のお体の状態(過去にかかられたご病気やお怪我など)を出来るだけ詳しく教えてください
    （「該当なし」の方は特に詳しく教えてください）

    ご希望の診療時間帯(複数選択可)※

    AM：月火水木金土日

    PM：月火水木金土日

    お口の中の症状・お困りなこと
    備考欄

    こちらの内容で送信します。よろしければ送信ボタンを押してください、折返しご連絡をさせて頂きます。